Диффузный токсический зоб (он же - болезнь Грейвса, Базедова болезнь, ДТЗ) — заболевание, характеризующееся избыточной выработкой гормонов тканью щитовидной железы вследствие усиленной стимуляции ее функции вырабатывающимися в иммунной системе антителами.
Распространенность диффузного токсического зоба
Наиболее часто диффузный токсический зоб встречается у женщин. У мужчин заболевание встречается почти в 8 раз реже. Наиболее часто диффузный токсический зоб встречается у людей среднего возраста (в промежутке между 30 и 50 годами). Значительно реже встречается диффузный токсический зоб у детей и молодежи, пожилых пациентов.
Причины развития диффузного токсического зоба
Судя по всему, основной причиной развития диффузного токсического зоба является возникновение определенного (пока не установленного наукой) генетического дефекта в системе регуляции выработки антител иммунной системой. Результатом нарушения регуляции является выработка антител против ткани собственной щитовидной железы пациента. При диффузном токсическом зобе иммунная система, основной функцией которой является борьба против всего чужеродного (вирусов, бактерий, простейших, опухолевых клеток), начинает «борьбу» с тканью собственной щитовидной железы, воспринимая определенные ее компоненты как чужеродные. По странному стечению обстоятельств, антитела, вырабатываемые при ДТЗ против ткани щитовидной железы (так называемые антитела к рецептору ТТГ), оказывают на ткань щитовидной железы не разрушающее, а стимулирующее действие. Связываясь с рецептором (чувствительным участком, предназначенным для считывания «команд» гормона ТТГ, вырабатывающегося в головном мозге и стимулирующего функцию щитовидной железы), антитела оказывают на него действие, подобное действию ТТГ – т.е. стимулируют рост железы и выработку гормонов. На данный момент диффузный токсический зоб является единственным известным науке аутоиммунным заболеванием, при котором отмечается повышение функции атакуемого иммунной системой органа.
Схема развития диффузного токсического зоба (образование стимулирующих антител к рецептору гормона ТТГ)
Наличие генетического дефекта подтверждается и повышенной встречаемостью заболевания у детей больных диффузным токсическим зобом. Налицо явная семейная предрасположенность к развитию диффузного токсического зоба, хотя, безусловно, появление заболевания у одного из родителей еще не говорит о том, что диффузный токсический зоб возникнет и у детей – речь идет, прежде всего, о статистических закономерностях, а не абсолютной предрасположенности.
Симптомы диффузного токсического зоба
Классическая триада Базедова (тиреотоксикоз, наличие зоба и увеличенных глаз) встречается далеко не у всех пациентов, страдающих диффузным токсическим зобом. В значительном числе случаев объем щитовидной железы у пациентов с диффузным токсическим зобом остается совершенно нормальным, а увеличение глаз (экзофтальм, эндокринная офтальмопатия, офтальмопатия Грейвса) встречается только у 30% пациентов.
Основной комплекс симптомов, беспокоящих больных диффузным токсическим зобом, определяется избыточной выработкой гормонов щитовидной железы. При этом все эффекты этих гормонов проявляются излишне активно. Так, нарушается сердечная функция - пациентов беспокоит учащение пульса, зачастую встречаются аритмии (пациенты ощущают «перебои» в работе сердца, в тяжелых случаях может встречаться мерцательная аритмия – фибрилляция предсердий).
Усиление обмена веществ вследствие избыточной выработки гормонов щитовидной железы приводит к развитию похудания, потливости, ощущению жара во всем теле. Пациенты с диффузным токсическим зобом теряют в весе, несмотря на усиливающийся аппетит. Нередко потеря массы тела достигает 15-20 кг (следует, правда, отметить, что после устранения избыточной функции щитовидной железы вес пациентов возвращается к первоначальному).
У ряда пациентов могут встречаться отеки на ногах (претибиальная микседема, т.е. отек передних поверхностей голеней).
Резкое повышение нервной возбудимости одновременно с быстрой тратой энергии обуславливает появление тремора (дрожания) рук, раздражительность в сочетании со слабостью и плаксивостью (т.н. «раздражительная слабость»), ухудшение сна. В ряде случаев при диффузном токсическом зобе пациентов могут беспокоить учащение стула или понос.
Как уже отмечалось ранее, поражение глаз (эндокринная офтальмопатия) встречается только у 30% больных диффузным токсическим зобом. Вместе с тем, у значительного числа пациентов в момент выявления заболевания отмечаются определенные нарушения со стороны глаз: появление чувства «давления» в глазных яблоках, «песка в глазах», повышенного слезотечения. При развитии эндокринной офтальмопатии появляются более выраженные симптомы: подъем верхнего века, отсутствие возможности полного смыкания век, появление характерного выпучивания глазных яблок, покраснения кожи вокруг глаз, отечности век.
Лечение диффузного токсического зоба
Основными методами лечения диффузного токсического зоба являются консервативный (с использованием лекарственных препаратов) и радикальный (с использованием лечения радиоактивным йодом или оперативного вмешательства).
В различных странах отношение к использованию тех или иных методов лечения диффузного токсического зоба различается, причем достаточно значительно. Так, в США более 60% эндокринологов при выявлении у пациента диффузного токсического зоба сразу назначают лечение радиоактивным йодом, поскольку понимают, что консервативная терапия далеко не у всех пациентов является эффективным. В Японии, напротив, лечение радиоактивным йодом вообще не применяется – возможно, это связано с историческим опытом контактов с радиацией у данной нации.
Европейские специалисты придерживаются более сдержанной позиции. Подавляющее большинство эндокринологов Европы при выявлении у пациента диффузного токсического зоба на первом этапе назначают ему лекарственную терапию. Для этого используется ряд препаратов, называемых тиреостатическими (т.е. «останавливающими» функцию щитовидной железы): тиамазол (он же тирозол, мерказолил, метимазол), пропилтиоурацил (пропицил), в ряде случаев в сочетании с использованием аналога человеческого гормона тироксина – L-тироксина (так называемая схема “блокируй и замещай»). С помощью лекарственных средств нормализуется выработка гормонов щитовидной железой, и пациент поддерживается в состоянии эутиреоза (нормальной функции щитовидной железы) в течение 1,5 лет. По истечении данного срока лечение прекращается и производятся последовательные определения уровня гормонов щитовидной железы через определенные промежутки времени. При появлении у пациента после отмены препаратов симптомов тиреотоксикоза (снижения уровня ТТГ, повышение уровней Т4 св. и Т3 св.) пациенту вновь назначается лекарственная терапия, но уже с рекомендацией после нормализации уровня гормонов провести радикальное лечение (оперативное лечение или лечение радиоактивным йодом). В ряде научных исследований было показано, что продолжение лекарственной терапии более 1,5 лет не повышает вероятность излечения диффузного токсического зоба.
Интересно, но существующие данные свидетельствуют о том, что использующиеся для лечения диффузного токсического зоба препараты не оказывают никакого воздействия на причину заболевания (т.е. не изменяют активности иммунной системы). Основным эффектом этих препаратов является блокирование выработки гормонов щитовидной железы и поддержание таким образом нормальных их концентраций в крови. У 40% пациентов после 1,5 лет терапии диффузный токсический зоб проходит сам, у других 60% - не проходит. Схема проведения лечения, используемые препараты и их дозировки никак не влияют на вероятность излечения.
В ряде случаев еще при первой встрече с пациентов возможно сделать вывод о том, что лекарственная терапия будет неэффективной. Безусловно, 100%-ное определение эффективности терапии на ранних этапах лечения невозможно, однако прогнозировать ее можно с достаточно высокой точностью. Так, обычно малоэффективным оказывается лекарственная терапия у пациентов со значительным объемом щитовидной железы (более 40 мл), у мужчин, у пациентов с очень высокими уровнями гормонов Т4 и, особенно, Т3, у пациентов с очень высоким титром антител к рецептору ТТГ. Пациентам с подобными проявлениями может быть рекомендовано радикальное лечение сразу после нормализации уровня гормонов на фоне лекарственной терапии, поскольку ожидать положительного эффекта от длительного приема препаратов у них практически не приходится, а сам прием препаратов может стать причиной развития ряда побочных эффектов.
Радикальное лечение диффузного токсического зоба в настоящее время может быть проведено двумя путями: оперативным путем либо путем использования лечения радиоактивным йодом (радиойодтерапии). Оба этих метода имеют свои преимущества и недостатки.
Оперативное лечение заключается в хирургическом удалении всей ткани щитовидной железы. Следствием операции является возникновение у пациента гипотиреоза – недостаточной функции щитовидной железы, которая легко компенсируется ежедневным однократным приемом L-тироксина, точной копии человеческого гормона тироксина. Постоянный прием тироксина не вызывает никаких побочных эффектов, в отличие от длительного приема препаратов, подавляющих активность щитовидной железы (тирозола, мерказолила, пропилтиоурацила).
Основным преимуществом оперативного лечения является его радикальность – правильно проведенная операция гарантирует пациенту отсутствие рецидивов диффузного токсического зоба в будущем. Дополнительным преимуществом является быстрое снижение титра антител к рецептору ТТГ в крови пациента после удаления щитовидной железы. Обе этих особенности особенно важны для женщин, планирующих беременность в ближайшем будущем – именно поэтому у подобных пациенток операция является методом выбора.
Главным недостатком операции является то, что это – операция, со всеми вытекающими из этого последствиями. Оперативное лечение неизбежно связано с необходимостью проведения общей анестезии (наркоза), определенными болевыми ощущениями, а также с вероятностью развития осложнений. Безусловно, вероятность развития осложнений при операции по поводу диффузного токсического зоба непосредственно связана с опытом хирурга, выполняющего вмешательство, однако даже в специализированных клиниках эндокринной хирургии у определенного процента пациентов встречаются те или иные осложнения. В ряде случае осложнения могут быть достаточно серьезными, из наиболее важных следует отметить возможность ухудшения голосовой функции вследствие повреждения возвратных гортанных нервов при операции, а также снижение уровня кальция крови вследствие удаления или повреждения околощитовидных желез – небольших, но очень важных образований, лежащих на поверхности щитовидной железы и регулирующих обмен кальция в организме.
Лечение радиоактивным йодом основано на способности ткани щитовидной железы захватывать йод, необходимый для синтеза гормонов. Введение в организм пациента небольшого количества радиоактивного изотопа – йода-131 – приводит к разрушению ткани щитовидной железы бета-излучением йода и к нарушению ее функции. Результатом лечения радиоактивным йодом может быть как нормализация выработки гормонов, так и ее снижение (гипотиреоз). Развитие гипотиреоза является более предпочительным исходом, поскольку оно гарантирует пациенту отсутствие рецидивов болезни в будущем, в то время как нормальная функция щитовидной железы у пациента с диффузным токсическим зобом зачастую является нестабильным состоянием, при котором рано или поздно «маятник» может «качнуться» либо в сторону рецидива тиреотоксикоза, либо в сторону дальнейшего снижения функции щитовидной железы с появлением гипотиреоза. Именно поэтому в настоящее время отмечается тенденция к использованию несколько более высоких доз радиоактивного йода при лечении пациентов с диффузным токсическим зобом, а быстрое появление гипотиреоза считается основной целью лечения. Фактически, и лечение радиоактивным йодом, и хирургическое лечение преследуют одну и ту же цель – максимально полное устранение ткани щитовидной железы, однако цель эта достигается различными путями.
Основным преимуществом радиойодтерапии является ее неинвазивность (малотравматичность). Лечение радиоактивным йодом пациентом никак не ощущается – нет ни болевых, ни каких-либо иных ощущений. Вероятность развития осложнений, характерных для хирургического лечения, отсутствует. Отсутствует и неизбежный при операции шов на шее. При правильном определении дозы изотопа, использующейся для радиойодтерапии, ее эффективность оказывается очень высокой.
Вместе с тем, лечение радиоактивным йодом имеет и свои недостатки. Учитывая то, что ткань щитовидной железы не удаляется, существует определенная вероятность того, что часть клеток железы «переживет» воздействие радиоактивного йода, и у пациента возникнет рецидив тиреотоксикоза после лечения. Вероятность рецидива повышается у пациентов со значительным объемом щитовидной железы, поэтому в подавляющем большинстве случаев терапия радиоактивным йодом не применяется у пациентов с объемом железы, превышающим 50-60 мл. Вероятность рецидива болезни может быть снижена путем правильной подготовки пациента к терапии и грамотного дозирования изотопа йода. В клиниках, обладающих достаточным опытом использования радиойодтерапии, она оказывается эффективной более чем у 95% пациентов.
В настоящее время клиники, проводящие лечение радиоактивным йодом, используют три основные схемы определения дозы используемого изотопа: расчетную, полуфиксированную и фиксированную. При расчетном определении дозы пациенту первоначально проводится сканирование щитовидной железы с диагностическим изотопом (йодом-123) с целью определения способности железы к накоплению радиоактивного йода. Целью подобных расчетов является определение минимальной дозы радиоактивного йода, достаточного для подавления функции щитовидной железы. Расчетное определение дозы используется в российских стационарах, несмотря на то, что оно имеет один важный недостаток: зачастую вследствие расчетов пациенту назначается излишне низкая доза радиоактивного йода, даже теоретически не способная привести к гибели достаточного количества клеток щитовидной железы. Итогом такого лечения является быстрый рецидив тиреотоксикоза с возникновением потребности в повторном лечении радиоактивным йодом. "Экономия" радиоактивного йода, к которой стремятся врачи при использовании расчетного метода, не столь важна: речь идет о выборе между дозами в диапазоне 6-20 мКи, в то время как длительный опыт использования радиойодтерапии в онкологии показывает, что и доза в 150 мКи не наносит серьезного вреда организму пациента. Рецидивирование же тиреотоксикоза после лечения радиоактивным йодом с использованием низких доз приводит к тому, что пациент вынужден зачастую повторно обращаться в клинику для радиойодтерапии, и в итоге общая доза полученного пациентов радиоактивного йода оказывается значительной.
Европейские клиники обычно используют фиксированный или полуфиксированный режимы расчета дозы радиоактивного йода при лечении пациентов с диффузным токсическим зобом. При фиксированном режиме всем пациентам назначается доза в 15 мКи - не излишне высокая, но и не относящаяся к низким. При использовании дозы радиоактивного йода в 15 мКи успех лечения достигается более чем у 95% пациентов. При полуфиксированном методе определения дозы радиоактивного йода пациентам с небольшой щитовидной железой (до 40 мл) назначается доза в 15 мКи, а пациентам с щитовидной железой большого объема назначается повышенная доза - обычно 30 мКи.
Вторым недостатком лечения радиоактивным йодом является временное повышение титра антител к рецептору ТТГ после лечения. Примерно в течение 1-1,5 лет после радиойодтерапии у пациента отмечается повышенное количество антител в крови. У подавляющего большинства пациентов этот феномен не приносит никакого вреда и никак не сказывается на общем состоянии, однако у пациентов, имеющих до лечения симптомы поражения глаз (эндокринную офтальмопатию), лечение радиоактивным йодом может привести к обострению глазных симптомов. Не следует применять радиойодтерапию и у пациентов, планирующих беременность в ближайшее (1-1,5 года) время после лечения, и дело тут не в возможности поражения излучением развивающихся половых клеток – такого эффекта после лечения радиоактивным йодом диффузного токсического зоба до сих пор не отмечено, несмотря на длительный опыт его использования – более 60 лет. Повышение титра антител к рецептору ТТГ у беременной женщины может вызвать усиленную стимуляцию функции щитовидной железы развивающегося плода, что может привести к появлению у малыша некоторых симптомов тиреотоксикоза сразу после рождения (правда, в течение 1-2 месяцев после рождения эти симптомы полностью проходят).
Динамика изменения титра антител к рецептору ТТГ у пациентов с диффузным токсическим зобом после различных видов лечения
В настоящее время в странах Европы и в США лечение радиоактивным йодом является основным методом радикального лечения диффузного токсического зоба. Оно применяется даже у детей. Противопоказаниями к использованию лечения радиоактивным йодом в Европе являются:
- значительный объем щитовидной железы (более 60 мл);
- наличие эндокринной офтальмопатии (радиойодтерапия у данной группы пациентов может быть проведена только с использованием профилактического курса глюкокортикоидной терапии);
- планирующаяся в ближайшее время или имеющаяся на момент установления диагноза беременность.
В нашей стране относительная редкость использования лечения радиоактивным йодом объясняется малым количеством проводящих радиойодтерапию центров, а также недостаточным опытом «общения» врачей с этим методом. Вместе с тем, существует ряд клиник, где лечение радиоактивным йодом используется широко, у всех пациентов, имеющих показания к его применению.
Прогноз диффузного токсического зоба
Общий прогноз течения диффузного токсического зоба является благоприятным – от этого заболевания выздоравливают все пациенты, но часть из них выздоравливает на фоне лекарственной терапии, а часть – после радикального лечения.
Весьма интересный факт был подмечен при наблюдении за пациентами, по тем или иным причинам продолжавшим лекарственную терапию в течение длительного времени (10-15 лет) или вообще ее не использовавшим. У подавляющего большинства пациентов за это время развились те или иные осложнения (чаще всего нарушение функции печени у пациентов, получавших препараты, и нарушение функции сердца, у пациентов, полностью отказавшихся от лечения), что свидетельствует о том, что подобная «тактика» не является правильной. Однако, практически у всех пациентов за это время тиреотоксикоз исчез и сменился гипотиреозом (недостаточной функцией щитовидной железы). Образно говоря, «железа выдохлась» и перестала вырабатывать гормоны, что достаточно логично, поскольку ресурсов для постоянной многократно усиленной работы нет ни у одного из человеческих органов. Существует мнение, что гипотиреоз является естественным исходом любого аутоиммунного заболевания щитовидной железы (и диффузного токсического зоба тоже), поэтому тем пациентам, у которых лекарственная терапия оказалась неэффективной, не стоит сильно печалиться – после проведенного радикального лечения функция щитовидной железы будет снижена, но ровно такой же исход их ждал бы и в случае успеха лекарственной терапии, только наступил бы гипотиреоз несколько позже.
При развитии у пациента недостаточной функции щитовидной железы производится ее замещение точной копией человеческого гормона тироксина – L-тироксином. Данный препарат до атомов повторяет структуру человеческого тироксина (к счастью, гормон этот устроен весьма просто), поэтому ее прием не вызывает никаких побочных эффектов (при условии правильного дозирования, конечно) и может продолжаться в течение всей жизни пациента. Серьезных неудобств пациенту прием тироксина не доставляет, поскольку препарат этот принимается только 1 раз в сутки.
Распространенность диффузного токсического зоба 
